A cobertura foi estabelecido pela Prefeitura Municipal de Maringá por meio do edital e a empresa SUDAMED foi contratada por ter vencido a licitação - Pregão 254/2020- PMM.

É a prevista na Licitação: Proc. 2585/2020- Pregão 254/2020-PMM, pagina 21, Item 8. Especificação Detalhada do Objeto, inicia a descrição do que foi contrato. As cobertura são os procedimentos que estão previstos na AMB96, entretanto, alguns procedimentos, também descrito na licitação, foram excluídos para que fosse possível acontecer a licitação, considerando o baixo valor de mensalidade.

A tabela AMB possui varias versões lançadas em períodos diferentes nas quais vão se atualizando e inserindo novos procedimentos. Existem outras tabelas com a mesma finalidade. Existe também a tabela TUSS que unifica os códigos dos procedimentos de todas as tabelas. A TUSS contempla 6.069 procedimentos. A AMB96 descreve 3.546 procedimentos, sendo: Cobertos: 3.198 procedimentos. Não Cobertos: 348 procedimentos

Mesmo com o valor maior pago anteriormente pelo beneficio, não é possível fazer a cobertura de todos os procedimentos e procedimentos de alto custo ou rotinas para todos os beneficiários.

Não. O Beneficio não se compara ao Plano de Saúde e não se obriga a cumprir todas as coberturas previstas na lei para planos de saúde, regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Não está sujeito as normas da ANS. A SUDAMED é obrigada a cobrir o que está previsto no Edital.

Em geral se entende rotina como check up, onde se solicita uma consulta ou exames para ver se está tudo bem, sem que tenha alguma dor, sintoma ou aparente motivo. Neste caso, não possui cobertura. O item 8.3 do Edital, estabelece os procedimentos que foram excluídos, mesmo que descritos na AMB96:
Marcamos alguns itens que os servidores perguntam com frequência
8.3. Exclusões de Cobertura:
8.3.1. Ficam excluídos do atendimento do Sistema de Atenção à Saúde dos Servidores do Município de Maringá os seguintes procedimentos da assistência médica:
a) Tratamentos clínicos e cirurgias experimentais, exames e terapêutica não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;
b) Tratamentos ou cirurgias ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
c) Especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;
d) Terapias ou exames para fertilidade, esterilidade, inseminação artificial, fertilização in vitro;
e) Cirurgia plástica de qualquer natureza, salvo aquelas que visem reparar e resgatar funções, em decorrência de acidente ou doença ocorrida;
f) Realização de check up; (procedimentos de rotina sem um motivo ou causa evidente)
g) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar e enfermagem domiciliar;
h) Vacinas em geral, exceto a droga anti-sensibilizante do fator Rh materno;
i) Fornecimento de atestados ou laudos de avaliação para prática de esportes ou lazer, bem como atestados e procedimentos inerentes à medicina ocupacional;
j) Transplantes de órgãos de qualquer natureza.
l) Internamento social para desabilitados ou idosos (asilamento);
m) Exames de genética médica;
n) Fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza;
o) Cirurgia para correção de miopia, hipermetropia e astigmatismo;
p) Fonoaudiologia e psicoterapia individual;
q) Angioplastia e Cirurgias cardíacas, exceto a Angioplastia Coronariana com uso de stent convencional e o uso de cateter PIC – Pressão Intracraniana – para uso em cirurgia neurológica;
r) Diálises e Hemodiálises;
s) Tratamentos clínicos e cirurgias, exames e terapêuticas não constantes em Tabela de Honorários Médicos editada pela Associação Médica Brasileira (AMB) edição de 1996, a não ser que sejam especialmente referendados pelo Sistema de Saúde, exceto taxa de vídeo, exame de troponina, tela cirúrgica marlex, exame de vitamina D;
t) Embolizações em geral, inclusive de anomalias vasculares neurológicas;
u) Exames genéticos em geral e exames realizados para controle de compatibilidade de tecidos transplantados, antes, durante ou após o evento;
v) Medicamentos oncológicos e os fornecidos pelo Ministério da Saúde em programas especiais;
x) Cirurgia bariátrica.

Você não precisa detalhar o problema se não se sentir confortável, mas deverá dizer se sente dor, se tem algum sintoma como febre, formigamento, coceira, amortecimento, caroço, ferida, vermelhidão, falta de sensibilidade, etc., ou se faz tratamento continuo porque teve alguma doença que requer acompanhamento da especialidade que está solicitando.

Sim, não há limites de especialidades, nem quantidades na mesma especialidade, porém, para cada uma, preciso ter um motivo que justifique. Havendo necessidade em mais de duas especialidades em períodos próximos, a SUDAMED poderá agendar o beneficiário para uma consulta com um Clínico Geral a fim de avaliar qual o melhor profissional para atende-lo.

Sim, Em qualquer dos casos, seja agendado ou de urgência/ emergência, a gestante se encaminhará para um dos hospitais credenciados, indicados pela SUDAMED. As despesas serão integralmente cobertas se a beneficiária for atendida pelo médico plantonista. Se a beneficiária solicitar atendimento exclusivo com médico especifico, poderá fazê-lo mediante o pagamento de honorários médicos, diretamente ao profissional, na forma acordada com o mesmo. A SUDAMED não terá participação nesta negociação, as demais coberturas pelo beneficio, continuam cobertos se for no hospital indicado. Se a beneficiária solicitar atendimento exclusivo com médico especifico e unidade hospitalar não conveniada, não haverá cobertura.

A PMM pagará por cada beneficiário (servidor e dependentes) o valor de R$ 44,42 (quarenta e quatro reais) O Beneficiário pagará 10% deste valor, ou seja, R$4,44 (quatro reais e quarenta centavos), sempre que utilizar algum procedimento.

Os critérios para caracterizar os dependentes são definidos pela PMM/SAMA. O Beneficiário servidor, deve solicitar orientação diretamente no SAMA. A SUDAMED não cadastra o beneficiário e nem decide sobre quem poderá ser dependente, sendo as regras estabelecidas pela PMM. Para a SUDAMED, são beneficiário todos os informados pela PMM/SAMA diretamente.

Não, quando os procedimentos tiverem cobertura (constam na tabela AMB 96 e não estão nas exclusões). Sim, Sempre que não houver cobertura e eu optar por fazer particular, neste caso, poderá negociar o pagamento diretamente na unidade de atendimento e a SUDAMED não terá responsabilidade sobre o acordado. Não, se eu decidir fazer o tratamento ou procedimento pelo SUS, esta opção deverá ser comunicada a unidade de atendimento onde fui inicialmente atendida. A Unidade de atendimento sempre deve informar se tem cobertura, quanto custa e se tem opção pelo SUS. Se o servidor quiser, poderá solicitar analise da SUDAMED para verificar possível pagamento para a unidade de atendimento, com parcelamento posterior que, havendo margem e convênio com a PMM, será feito por desconto em folha ou outra forma acordada.

A Unidade de Atendimento obrigatoriamente prestará o socorro de acordo com seus limites e competências, o paciente estando estabilizado, poderá ser removido para atendimento pelo SUS, se não houver manifestação do paciente ou responsável quando este não tiver condições, pela opção de atendimento particular. Mesmo optando pelos procedimentos sem cobertura, de forma particular, o que estiver previsto como coberto, continuará coberto pela SUDAMED em Unidade Credenciada.

Não, a SUDAMED indicará o médico de acordo com a disponibilidade de agenda e outros fatores internos administrativos para cada profissional e especialidade. Depois de iniciado um tratamento, os próximos agendamentos deverão ser com o mesmo profissional enquanto este for credenciado.

Não, o beneficiário deverá agendar diretamente nos laboratórios indicados pela SUDAMED e o próprio laboratório solicitará a liberação. Caso não seja liberado, o beneficiário será comunicado com a devida justificativa. Inicialmente a orientação era passar por nova consulta, o que mudou posteriormente.

O Beneficiário deverá entrar em contato com o agendamento pelo fone: 4001 7373 e solicitar novos encaminhamentos. Possivelmente, terão que passar por uma consulta para analise clínica e remarcar os procedimentos.

Não. Devido a urgência com que tivemos que assumir a continuidade do beneficio por solicitação da PMM (antes do prazo que teríamos de 90 dias) e para que o prejuízo ao servidor não fosse irreparável, não houve tempo hábil para a organização de todos os procedimentos, inclusive para adequar um local físico para o atendimento presencial.

O atendimento pela central está disponível no telefone: 4001 7373 das 07:00 as 19:00 horas, de 2ª a 6ª feira conforme previsto em edital. A equipe é suficiente para os atendimentos conforme os levantamentos realizados pelas quantidades atendidas nos ultimos dois anos (informações estatísticas fornecidas pelo SAMA), com uma possibilidade de absorver o dobro de chamadas, porém, nesta primeira semana, tivemos um numero de chamadas ainda maior. Estamos providenciando melhoras na rotina para normalizar o fluxo. Como o previsto em edital, temos 90 dias para as adequações.

O retorno com a data, profissional, hora e local da consulta será dada até o dia anterior a agenda nos casos com datas mais próximas. Isso se dá pelo grande número de solicitações nestes primeiros dias e pelo prazo que tivemos para assumir (antes do previsto), onde não estávamos com as estruturas, principalmente de sistema, 100% implantados. A previsão é que no prazo de 90 dias os processos estarão definitivamente implantados.

As urgências e emergências serão atendidas nas Unidades Credenciadas já divulgadas e não precisam de agendamento. O Beneficiário irá direto para a Unidade com documento de identificação, se possível, em posse do crachá para facilitar e agilizar o procedimento inicial. A Urgência e Emergência ocorre quando o beneficiário não tem condições de aguardar o agendamento, por ter sofrido um acidente, um mal súbito, uma dor ou sintoma.

f.2) Serviços Especializados – os agendamentos não poderão ter prazo superior a 30 (trinta) dias corridos a partir da data de solicitação médica.
Nos procedimentos de diagnose, os laudos deverão ser emitidos no prazo máximo de 10 (dez) dias úteis: Patologia clínica Fisioterapia Serviço de Diagnóstico: Endoscopia; Radiodiagnóstico; Ultrassonografia; Tomografia; Densitometria Óssea; Medicina Nuclear; Mamografia Métodos Gráficos: eletrocardiograma, eletroencefalograma, cardiotocografia fetal; Unidade Transfusional; Litotripsia; Unidade de Psiquiatria – com previsão para atendimento emergencial (seguindo a Resolução do CFM nº 1.407/94).
Serviço de Hemodinâmica Serviço de Oncologia, quimioterapia e radioterapia
f.2.1) No caso de Serviços Especializados de Anatomia Patológica, os agendamentos não poderão ter prazo superior a 30 (trinta) dias corridos a partir da data de solicitação médica. Nos procedimentos de diagnose, os laudos deverão ser emitidos no prazo máximo de 20 (vinte) dias úteis.
f.3) Consultas Médicas nas especialidades básicas, os agendamentos não poderão ter prazo superior a 10 (dez) dias úteis do contato do beneficiário: Clínica Médica/Medicina Interna; Ginecologia e Obstetrícia; Pediatria; Ortopedia; Oftalmologia
f.3.1) Quando o encaminhamento decorrer de pronto atendimento com a solicitação de urgência, a consulta especializada deverá ocorrer em até 24 horas.
f.4) Consultas Eletivas nas especialidades secundárias, os agendamentos não poderão ter prazo superior a 15 (quinze) dias corridos a partir da data de solicitação médica (especialidade básica): Alergologia; Anestesiologia; Angiologia Cardiologia; Cirurgia Geral; Cirurgia Vascular; Cirurgia de cabeça e pescoço; Cirurgia do aparelho digestivo; Cirurgia de mão; Cirurgia pediátrica; Cirurgia Plástica reparadora; Cirurgia Torácica; Dermatologia; Endocrinologia e metabologia; Gastroenterologia; Geriatria e gerontologia; Hematologia Infectologia; Mastologia; Nefrologia; Neurocirurgia ;Neurologia; Oncologia; Otorrinolaringologia Pneumologia; Proctologia; Psicologia; Psiquiatria; Reumatologia; Urologia
f.4.1) Quando o encaminhamento decorrer de pronto atendimento com a solicitação de urgência, a consulta especializada deverá ocorrer em até 24 horas